پدیده زیرمیزی در نظام درمانی ایران، همچنان یکی از پیچیدهترین و پرهزینهترین تخلفات حوزه سلامت محسوب میشود. این پدیده حتی به اذعان مسئولان حوزه بهداشت، تنها با افزایش تعرفهها از میان نمیرود و برای مهار آن باید هم به اقتصاد درمان و هم به اخلاق حرفهای، سازوکارهای نظارتی و الگوهای رفتاری در جامعه نگاه کرد. بخشی از تخلف، تنها در عدم دریافت کارتخوان خلاصه نمیشود، بلکه به طراحی یک مسیر مالی پنهان برای دور زدن نظارتها مربوط است.
مسئله زیرمیزی دیگر صرفاً یک تخلف پزشکی نیست، بلکه نشانهای از گرهخوردن ضعف نظارت، فشار اقتصادی، خلأهای اثباتی و فرسایش اخلاق حرفهای در بخشی از ساختار درمانی است. در این ساختار، هر پرداخت پنهان میتواند بهجای حل یک مشکل فردی، به فرسایش اعتماد عمومی به کل نظام سلامت بینجامد.
بحرانِ تأمین مالی و چالشهای دسترسی به خدمات درمانی
گزارشهای میدانی از وضعیت بیمارستانهای پایتخت، نشاندهنده شکاف عمیق و بحرانی در نظام سلامت است که شهروندان را میان هزینههای گزاف خصوصی و خدمات بعضاً ناکارآمد دولتی سرگردان کرده است.
یک بیمار که برای درمان به یک بیمارستان خصوصی جهت یک جراحی سبک مراجعه کرده است گفت که با وجود داشتن بیمه تامین اجتماعی و بیمه تکمیلی، با مطالبه پیشپرداخت ۴۰ میلیون تومانی مواجه شده است. هزینههای پیشعمل مانند آزمایش و نوار قلب نیز بهدلیل عدم قرارداد مراکز درمانی با بیمهها، با مبلغ ۱۰ میلیون تومان بهصورت آزاد دریافت شده است. عمق فاجعه زمانی خودش را نشان داد که درخواست مبالغ غیررسمی بین ۵ تا ۱۰ میلیون تومان برای پذیرش بیمه تکمیلی از سوی پزشک اعلام شد که تخلفی آشکار در نظام تعرفهگذاری محسوب میشود.
بیمار دیگری نیز مراجعه به پزشکان و درخواست پرداخت تعرفه پزشکی به صورت نقد را چالشی جدید برای بیماران دانست و افزود که اخیراً برخی از پزشکان از بیمار میخواهند تا هزینهها را به صورت نقدی پرداخت کنند و از کارتخوانها استفاده نمیکنند که این امر با توجه به کمبود دستگاههای خودپرداز شرایط را دشوارتر میکند.
انگیزه زیرمیزی فقط یک اختلاف تعرفهای نیست
حسین حاجیمیرزایی رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت در تشریح ریشههای این پدیده گفت که زیرمیزی در عمل نوعی اضافهدریافتی غیرقانونی و مصداقی از گرانفروشی یا کمفروشی در خدمات سلامت است. یکی از توجیههایی که برخی متخلفان مطرح میکنند، عقبماندن رشد تعرفههای درمانی از تورم است، اما این توضیح تنها بخشی از واقعیت را نشان میدهد و تنها دلیل بروز زیرمیزی، تفاوت تعرفه با تعرفه واقعی نیست.
وی ادامه داد که اگرچه تعرفههای رسمی در سالهای گذشته متناسب با واقعیتهای اقتصادی رشد نکردهاند و همین موضوع برای برخی ارائهدهندگان خدمت زمینه توجیه ایجاد کرده است، اما مسئله اصلی آنجا آغاز میشود که برخی افراد بهجای مطالبه صنفی و قانونی، خودسرانه به دریافتهای خارج از ضابطه روی میآورند که گاه به شکل پول نقد، سکه، ارز و حتی رمزارز انجام میشود.
زیرمیزی نشانهای از طمع و زیادهخواهی است
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت ریشههای فرهنگی و تربیتی این تخلف را پررنگتر از عامل اقتصادی دانست و بیان کرد که پدیده زیرمیزی در کنار جنبه مالی، نشانهای از طمع و زیادهخواهی است. شکلگیری این رفتار میتواند از خانواده آغاز شود و در ادامه در نظام آموزشی، دانشگاه و سپس در مواجهه فرد با پیامهای رسانهای و اجتماعی بازتولید شود.
حاجیمیرزایی تاکید کرد که اگر در تربیت اولیه، اخلاق، قانون و تعهد حرفهای در اولویت نباشد و بهجای آن، سود بیشتر و رفاه مادی بهعنوان ارزش غالب جا بیفتد، احتمال ترجیح منافع اقتصادی بر سلامت و حقوق بیمار افزایش مییابد. این نگاه، بهویژه در حرفه پزشکی که بر قسمنامه و تعهد اخلاقی استوار است، نوعی نقض آشکار اعتماد عمومی به شمار میرود.
وی درباره عدم استفاده از کارتخوان در برخی مطبها تصریح کرد که قانون پایانههای فروشگاهی وجود دارد و نداشتن دستگاه کارتخوان، از منظر مالیاتی تخلف محسوب میشود. با این حال برخی افراد به دلیل تشدید نظارتها و تمایل به پنهانسازی ردپای مالی، به سمت دریافتهای غیرشفاف سوق پیدا میکنند.
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت افزود که وقتی نظارتها سختتر میشود، مسیرهای فرار از قانون نیز پیچیدهتر میشوند تا مستندی برای اثبات جرم باقی نماند و به همین دلیل بهجای تراکنش رسمی، پرداختها به سمت پول نقد، سکه، دلار یا رمزارز میرود.
تشکیل بیش از ۶ هزار پرونده در یک سال
حاجیمیرزایی درباره آمار برخورد با این تخلفات عنوان کرد که سال گذشته بیش از ۶ هزار پرونده مرتبط با زیرمیزی و اضافهدریافت در دانشگاههای علوم پزشکی کشور بررسی شده است. این پروندهها طبق قانون تعزیرات حکومتی در امور بهداشتی رسیدگی میشوند و پس از گزارش کارشناسان و بازرسان وزارت بهداشت، موضوع در کمیسیون ماده ۱۱ بررسی میشود.
وی افزود که از بیش از ۶ هزار پرونده بررسیشده، حدود ۱۳۰۰ پرونده به سازمان تعزیرات حکومتی ارجاع شده و نزدیک به ۶۷۰ پرونده نیز به سازمان نظام پزشکی فرستاده شده است. این اعداد نشان میدهد که مسئله زیرمیزی شامل همه جامعه پزشکی نمیشود و بخش عمده پزشکان همچنان قانونمدار و متعهد به اخلاق حرفهای باقی ماندهاند.
حاجیمیرزایی بیان کرد که واقعی شدن تعرفهها میتواند به حفظ شأن حرفهای پزشکان قانونمدار کمک کند، اما این راهحل برای مهار افراد طماع کافی نیست زیرا برخی از ارقام زیرمیزی آنقدر بالاست که حتی چند برابر شدن تعرفه هم الزاماً به حذف این رفتار منجر نمیشود.
هرگونه پرداخت خارج از صندوق بیمارستان ممنوع است
رئیس اداره نظارت بر امور درمان وزارت بهداشت گفت که اصولاً پرداختها باید از مسیر رسمی صندوق بیمارستان انجام شود و این صندوقها از سوی وزارت اقتصاد، وزارت بهداشت و بیمهگرها ممیزی میشوند. تعدد نهادهای ناظر، احتمال تخلف ساختاری در مراکز رسمی را کاهش میدهد.
وی تاکید کرد که بیشترین تخلفات زمانی رخ میدهد که رابطه مالی ناسالم بهصورت مستقیم میان پزشک و بیمار شکل میگیرد و پرداخت خارج از صندوق بیمارستان، شایعترین الگوی تخلف است. بیمارستانها موظف شدهاند اطلاعیهای در محل صندوق نصب کنند تا بیماران بدانند هرگونه پرداخت خارج از صندوق ممنوع است و در صورت مشاهده چنین مواردی، آن را گزارش دهند.
وقتی نبود رسید دلیل تبرئه میشود
حاجیمیرزایی بیان کرد که در عمل، تعزیرات برای صدور رأی به مستندات مالی نیاز دارد، اما چون پرداختها عمدتاً بدون رسید و گاهی به حساب شخص ثالث انجام میشود، اثبات تخلف دشوار شده و بخشی از پروندهها به تبرئه میرسد. اینجاست که پرونده زیرمیزی از یک تخلف صنفی ساده فراتر رفته و به یک مسئله پیچیده حقوقی، مالیاتی و نظارتی بدل میشود.
وی تأکید کرد که برخورد با زیرمیزی باید همزمان در سه سطح قانونی، اقتصادی و فرهنگی پیش برود و برای پیشگیری پایدار، لازم است ریشههای فرهنگی و اجتماعی این رفتار نیز بررسی شوند.
منبع: میزان
